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臨床檢驗中醫(yī)院微生物室檢驗項目的共識
發(fā)布：admin 發(fā)布時間：2022-12-30 14:23:52 瀏覽：
目前我國基層實驗室存在儀器設(shè)備簡單陳舊，檢驗質(zhì)量缺乏保證，操作程序不規(guī)范，操作人員沒有受過正規(guī)培訓(xùn)等問題。微生物學(xué)檢驗是臨床檢驗中的"短板"，一些二級醫(yī)院尚未建立微生物實驗室或不能開展必要的檢驗項目。為了規(guī)范臨床微生物學(xué)實驗室硬件和軟件建設(shè)，中華醫(yī)學(xué)會檢驗分會微生物學(xué)組委員和國家衛(wèi)計委臨床檢驗中心專家共同討論制定了本共識。
環(huán)境和設(shè)備1實驗室面積和環(huán)境
臨床微生物實驗室(以下簡稱微生物室)應(yīng)有足夠的空間進行試驗操作和結(jié)果報告。根據(jù)我國目前的現(xiàn)狀，大多數(shù)微生物室僅從事細菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗，建議二級醫(yī)院使用面積最好不低于60 m2，三級醫(yī)院不低于160 m2(如果同時開展感染性免疫檢驗，則面積相應(yīng)擴大)。設(shè)置防蟲紗窗和門禁，并按檢測功能進行相對分區(qū)，如分為標(biāo)本處理、涂片鏡檢、分離培養(yǎng)、鑒定/藥敏、培養(yǎng)基制備和結(jié)果報告等區(qū)域。三級醫(yī)院應(yīng)有獨立的分枝桿菌和真菌檢測室。實驗室內(nèi)要有充足的照明，宜有適當(dāng)?shù)慕o排水管道、良好的通風(fēng)設(shè)施和完善的信息管理系統(tǒng)。
2儀器和設(shè)備1二級醫(yī)院微生物室必備的儀器設(shè)備有：
生物安全柜、高壓消毒滅菌器、紫外燈、試劑冰箱、低溫冰箱、普通培養(yǎng)箱(至少2個溫度)、顯微鏡、比濁計、燭缸、離心機等。有條件或標(biāo)本量較多的醫(yī)院應(yīng)配備血培養(yǎng)儀、半自動/全自動微生物分析儀。
2三級醫(yī)院微生物室必須增加配備的儀器設(shè)備有：
血培養(yǎng)儀、自動微生物分析儀、濁度儀、CO2培養(yǎng)箱、細胞離心機、熒光顯微鏡等。
根據(jù)標(biāo)本量和所開展的檢驗項目，有條件的微生物室可配備(但不限于)：自動染片機、標(biāo)本自動接種儀、基質(zhì)輔助激光解吸電離-飛行時間質(zhì)譜儀、基因診斷平臺(包括擴增儀、測序儀等)、冷凍干燥機、化學(xué)發(fā)光儀、酶標(biāo)儀、洗板機等設(shè)備。
人員資質(zhì)
根據(jù)我國目前的現(xiàn)狀，二級醫(yī)院微生物室至少有固定人員2～3人，建議5人及以上，其中實驗室負責(zé)人至少為中級技術(shù)職稱，有臨床醫(yī)學(xué)或檢驗醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)背景，并有在三級醫(yī)院微生物室進修6個月以上的經(jīng)歷和3年以上臨床微生物工作經(jīng)驗，有持續(xù)學(xué)習(xí)的熱情和能力，且每2年至少外出學(xué)習(xí)或進修培訓(xùn)1次。
三級醫(yī)院微生物室至少有固定人員6～8人，建議10人及以上，其中實驗室負責(zé)人至少為副高技術(shù)職稱，有臨床醫(yī)學(xué)或檢驗醫(yī)學(xué)專業(yè)本科或以上學(xué)歷，有5年以上臨床微生物工作經(jīng)驗，并有持續(xù)學(xué)習(xí)的熱情和能力，且每年至少外出學(xué)習(xí)或進修培訓(xùn)1次。
進入微生物實驗室工作的人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)技術(shù)、醫(yī)院感染知識和生物安全培訓(xùn)。有顏色視覺障礙的人員不應(yīng)從事涉及辨色的微生物學(xué)檢驗[5]。從事特殊崗位檢驗，如性病、HIV、結(jié)核菌和基因擴增檢驗的人員應(yīng)通過相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，并具有上崗資格證。
微生物室專業(yè)組長應(yīng)對新入崗人員進行培訓(xùn)、并定期(至少每6個月1次)對在崗人員進行評估考核。對由多個人員進行的手工檢驗項目(如顯微鏡檢查、培養(yǎng)結(jié)果判讀、抑菌圈測量、結(jié)果報告等)應(yīng)進行人員比對。
檢驗技術(shù)1二級醫(yī)院必備技術(shù)
重點要求能夠通過染色鏡檢和分離培養(yǎng)等技術(shù)及時發(fā)現(xiàn)標(biāo)本中所存在的病原菌。
1染色鏡檢：
能夠進行革蘭染色、抗酸染色、墨汁染色和乳酸棉酚蘭染色等，并識別常見病原菌。
2細菌培養(yǎng)：
能夠采用手工方法或血培養(yǎng)儀對血液及無菌體液進行增菌培養(yǎng)。能夠根據(jù)需要對各類標(biāo)本進行普通細菌培養(yǎng)、苛氧菌培養(yǎng)(可使用燭缸)、厭氧菌(可使用厭氧袋或厭氧罐)和真菌培養(yǎng)。
3細菌鑒定：
可采用全自動、半自動或手工方法(如編碼方法)對臨床常見的需氧菌、兼性厭氧菌、苛氧菌和酵母菌鑒定到種或?qū)俚乃?對于厭氧菌可僅報告革蘭染色性和細菌形態(tài)。
4藥敏試驗：
能夠?qū)εR床常見細菌進行規(guī)范化的藥敏試驗，并報告敏感/中介/耐藥結(jié)果。
5免疫學(xué)檢測：
根據(jù)臨床需要和科室工作安排，可進行病原菌抗原或抗體檢測(如肝炎病毒抗原抗體檢測)。
2三級醫(yī)院必備技術(shù)(在二級醫(yī)院基礎(chǔ)上)1染色鏡檢：
能開展六胺銀染色、免疫熒光染色和其他特殊染色。
2細菌鑒定：
能夠?qū)⒎蛛x的細菌(包括分枝桿菌、常見絲狀真菌、厭氧菌)鑒定到種或?qū)偎健?/p>
3藥敏試驗：
能夠開展苛氧菌、厭氧菌和酵母菌的藥敏試驗。
4非培養(yǎng)診斷技術(shù)：
根據(jù)臨床需求可使用PCR、基因測序、芯片、質(zhì)譜等技術(shù)進行病原菌鑒定/分型/耐藥性檢測和同源性分析。可開展病原體血清免疫學(xué)檢測、降鈣素原、真菌-(1，3)-β-D-葡聚糖檢測、真菌半乳甘露聚糖檢測、結(jié)核T細胞斑點試驗等項目。
質(zhì)量和服務(wù)
1檢驗前程序1檢驗申請單的設(shè)計和應(yīng)用：
由于微生物學(xué)檢驗的特殊性，所以檢驗申請單除常規(guī)信息外還應(yīng)包括：標(biāo)本采集方法(如中段尿、導(dǎo)尿、膀胱穿刺尿等)、采集部位、采集時間、采集前是否已使用抗菌藥物、臨床擬診感染類型和(或)可疑目標(biāo)菌等信息。
2標(biāo)本采集的指導(dǎo)和培訓(xùn)：
通過編寫《微生物標(biāo)本采集手冊》(供醫(yī)護人員使用)，《痰、尿、便標(biāo)本采集和送檢須知》(供患者使用)，配合多媒體及視頻宣傳等多種形式進行標(biāo)本采集方法指導(dǎo)和培訓(xùn)，提高有價值的標(biāo)本(如血液和無菌體液)以及合格標(biāo)本的送檢率，對不合格標(biāo)本應(yīng)及時反饋，并根據(jù)需要進行溝通和再培訓(xùn)。
3標(biāo)本運送：
(1)所有標(biāo)本均應(yīng)視為有潛在生物危險，運送過程中應(yīng)防止溢出;(2)應(yīng)根據(jù)標(biāo)本中的疑似病原菌選擇適宜的運送培養(yǎng)基和保溫措施;(3)所有標(biāo)本均應(yīng)盡快運送(在2 h內(nèi))，特殊標(biāo)本(如厭氧培養(yǎng)標(biāo)本、腦脊液標(biāo)本)應(yīng)立即運送。
4標(biāo)本驗收：
除常規(guī)的驗收程序以外，應(yīng)重點關(guān)注：(1)送檢標(biāo)本的容器是否為無菌、封閉、無泄漏;(2)標(biāo)本類型是否與申請項目相符合(如痰液標(biāo)本申請項目為厭氧培養(yǎng)，則為不合格);(3)肉眼觀察標(biāo)本性質(zhì)是否合格(如送檢的拭子已干燥，送檢的痰標(biāo)本為唾液等為不合格);(4)標(biāo)本送檢時間是否已超過允許范圍。對不合格的標(biāo)本應(yīng)及時進行登記和反饋。
2檢驗程序1染色鏡檢：
(1)能夠根據(jù)檢驗申請、標(biāo)本類型及可疑的病原菌種類選擇正確的染色方法(如懷疑隱球菌性腦膜炎，選擇墨汁染色)。(2)對痰標(biāo)本應(yīng)進行涂片革蘭染色，判斷標(biāo)本質(zhì)量，觀察細菌分布。(3)至少每周用已知的陽性和陰性質(zhì)控菌株進行1次質(zhì)控(若檢測頻率小于每周1次，則在實驗當(dāng)日進行質(zhì)控)。
2細菌分離培養(yǎng)：
(1)能夠根據(jù)檢驗申請信息、標(biāo)本類型及可疑的病原菌選擇正確的培養(yǎng)基和培養(yǎng)條件(如培養(yǎng)溫度、氣體環(huán)境和培養(yǎng)時間)。(2)每一批培養(yǎng)基(包括自制或購買)均應(yīng)進行質(zhì)量和性能驗證(無菌試驗、生長試驗、必要時做生長抑制試驗和生化反應(yīng))。記錄培養(yǎng)基制備過程(僅對自制培養(yǎng)基)、生產(chǎn)日期、有效期、外觀和性能驗證結(jié)果。應(yīng)在有效期內(nèi)使用。(3)能正確判別各類標(biāo)本在培養(yǎng)基上生長的有意義的結(jié)果。(4)需要定量培養(yǎng)的標(biāo)本(如尿液、肺泡灌洗液)應(yīng)按要求接種，并進行菌落計數(shù)。
3細菌鑒定：
(1)能根據(jù)細菌菌落形態(tài)和涂片染色結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)蔫b定試驗項目，并采用適宜的方法將細菌鑒定到種。(2)對細菌鑒定所需要使用的血漿凝固酶、觸酶、氧化酶試驗及診斷性抗血清等至少應(yīng)在每個實驗當(dāng)日做陽性和陰性質(zhì)控。(3)對細菌鑒定所需的其他生化反應(yīng)試劑至少應(yīng)在每一批次產(chǎn)品使用前做陰性和陽性質(zhì)控，并在有效期內(nèi)使用。
4藥敏試驗：
(1)能根據(jù)本單位條件及所檢測的病原菌種類選擇紙片擴散法、稀釋法、濃度梯度擴散法(E試驗)或自動化儀器法進行抗菌藥物敏感性試驗。(2)試驗過程應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)化操作方法或制造商建議進行操作。(3)藥物敏感性試驗結(jié)果解釋至少應(yīng)遵循上一年度CLSI藥敏試驗的判斷標(biāo)準(zhǔn)。(4)使用自動化儀器進行藥敏試驗的實驗室應(yīng)按制造商的要求進行質(zhì)控。(5)應(yīng)定期(至少每1～2年1次)使用最新的CLSI文件標(biāo)準(zhǔn)對儀器的藥敏試驗判斷折點進行評估，僅報告符合文件標(biāo)準(zhǔn)的抗菌藥物藥敏試驗結(jié)果，對評估不符合要求(如藥物稀釋度不包括藥敏判斷折點、折點設(shè)置錯誤、檢測結(jié)果偏離)的儀器應(yīng)暫停使用，并與儀器供應(yīng)商溝通。(6)使用紙片擴散法進行藥敏試驗的實驗室應(yīng)按要求對每一批號的藥敏試驗紙片進行質(zhì)控，如果質(zhì)控在控，則改為每周質(zhì)控1次(若檢測頻率小于每周1次，則應(yīng)在每個檢測日進行質(zhì)控)。
3檢驗后程序
能夠?qū)Ω黝悩?biāo)本染色鏡檢和細菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果進行及時準(zhǔn)確的報告，并能進行結(jié)果解釋，以及與臨床進行良好的溝通。有檢驗醫(yī)師的微生物室，可發(fā)出"臨床微生物檢驗診斷報告" 。
對各類標(biāo)本培養(yǎng)陰性結(jié)果應(yīng)進行規(guī)范報告：如血液增菌培養(yǎng)報告"培養(yǎng)5 d無菌生長";膿液、引流液、腦脊液、穿刺液等培養(yǎng)報告"培養(yǎng)××小時無菌生長";咽拭子、痰液等報告"正常菌群生長"或"未分離出致病菌";糞便或肛拭子等報告"未培養(yǎng)出志賀菌、沙門菌"或"未培養(yǎng)出霍亂弧菌"等。
血液、腦脊液、骨髓等無菌體液標(biāo)本檢出細菌(鏡檢或培養(yǎng))應(yīng)分級報告，并按危急值報告和登記。
當(dāng)鑒定出高致病性病原微生物(如布魯菌、弗朗西斯菌)時，應(yīng)按相關(guān)法規(guī)要求進行上報和處理。
短時間(5～7 d)內(nèi)在同一科室分離出3株或以上同種病原菌，或某種耐藥菌分離率異常增高時應(yīng)報告醫(yī)院感染管理部門。
對藥敏試驗結(jié)果應(yīng)按規(guī)定進行審核和報告，應(yīng)特別關(guān)注天然耐藥、罕見耐藥菌株和特殊部位分離的病原菌藥敏試驗結(jié)果的審核和報告。
對醫(yī)院感染管理規(guī)定監(jiān)測的多重耐藥菌要進行報告和預(yù)警。
應(yīng)定期(至少每年1～2次)對抗菌藥物敏感性試驗結(jié)果進行統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染部門和臨床醫(yī)師通報。
應(yīng)參加全國或地區(qū)性的耐藥監(jiān)測。
4儀器設(shè)備質(zhì)量控制和性能驗證
對冰箱、培養(yǎng)箱和水浴箱至少每日觀察并記錄1次溫度;CO2培養(yǎng)箱應(yīng)每日記錄CO2濃度;紫外燈應(yīng)每日記錄消毒時間，應(yīng)定期(每6個月)監(jiān)測紫外線強度并監(jiān)測紫外燈消毒的效果。
壓力滅菌器應(yīng)每次使用化學(xué)指示劑，每周使用生物指示劑監(jiān)測滅菌效果。
細菌濁度儀至少每6個月應(yīng)進行檢定或校準(zhǔn)1次。
生物安全柜的高效過濾器、氣流和負壓等參數(shù)，壓力滅菌器的壓力表以及卡尺、溫度計、濕度計、移液器的準(zhǔn)確性應(yīng)定期驗證、檢定或校準(zhǔn)。
5能力驗證
按要求參加相應(yīng)的能力驗證/室間質(zhì)評。
應(yīng)對"不滿意"和"不合格"的能力驗證/室間質(zhì)評結(jié)果進行分析并采取糾正和預(yù)防措施。
對沒有開展能力驗證/室間質(zhì)評的項目，應(yīng)至少每6個月與其他實驗室(或其他試驗方法)進行1次性能比對評估試驗。
生物安全
臨床微生物室屬于二級生物安全實驗室，應(yīng)按照相關(guān)法規(guī)要求進行實驗室設(shè)計和管理。
臨床微生物室應(yīng)定期(至少每年一次)進行生物安全風(fēng)險評估。
應(yīng)根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果配備必要的生物安全防護設(shè)備，如生物安全柜、高壓消毒滅菌器、紫外燈、應(yīng)急燈、洗眼和噴淋設(shè)施。根據(jù)所配備的生物防護設(shè)備設(shè)施和個體防護能力明確規(guī)定本實驗室所能開展的檢驗項目。
應(yīng)根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果對檢驗人員進行生物安全防護教育，并配備個人防護裝備和用品(如手套、口罩、帽子、實驗用鞋、防護服、防護眼罩等)。
二級醫(yī)院不建議保存菌種(質(zhì)控菌株和需要進一步確認的臨床菌株除外)，三級醫(yī)院可以保存非高致病性病原微生物菌種，但應(yīng)指定專人負責(zé)，應(yīng)有存儲、使用、轉(zhuǎn)運、銷毀記錄，謹防濫用、誤用。實驗中如遇到疑似高致病性菌(按照《人間傳染的病原微生物名錄》)，應(yīng)立即向上級匯報，不要再進行后續(xù)的試驗和標(biāo)本處理。
對超過規(guī)定保存時間的標(biāo)本和培養(yǎng)物應(yīng)高壓滅菌后再交保潔人員進行處理，并進行交接記錄。
'針對在試驗過程中可能產(chǎn)生的生物安全意外事故(如針刺傷、皮膚、黏膜或環(huán)境污染)應(yīng)有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案和事故記錄。
